Somatoformní poruchy
Somatoformní porucha je bez přítomnosti tělesných příznaků bez prokazatelných organických patologických změn. Projevuje se opakovanými stížnostmi na tělesné příznaky (jako je například bolest, nauzea, vegetativní příznaky, únava) a žádostmi o lékařské vyšetření, přestože nálezy byly opakovaně negativní a pacient je lékařem ujišťován, že příznaky nemají žádný tělesný podklad. Tyto tělesné příznaky a s nimi spojené obavy jsou pro postiženého natolik nepříjemné, že vedou k závažnému stresu a narušují schopnost fungování v sociálních a pracovních rolích.
Pacienti trpící některou ze somatoformních poruch mohou zároveň trpět tělesným onemocněním. To však samotné nevysvětluje intenzitu, povahu nebo rozsah příznaků, ani míru starostí, které o sebe postižený má. Je potřebné si uvědomit, že tyto příznaky nejsou pod vědomou nebo volní kontrolou. Postižený nesimuluje, nevymýšlí si ani nepodvádí a zasluhuje stejně pečlivé hodnocení, péči a pochopení.
Léčba somatoformních poruch je dominantou psychoterapie. U somatizační poruchy bývá používána psychodynamická psychoterapie, u ostatních se osvědčuje hlavně kognitivně behaviorální terapie.
Z psychofarmak mohou být krátkodobě účinná anxiolytika, nicméně vzhledem k možnostem návyku se musí podávat jen přechodně na počátku léčby. Vhodnější volbou je podávání antidepresiv, zejména nižší dávky clomipraminu, SSRI či SNRI mohou postiženým výrazně od potíží ulevit. Lze je podávat dlouhodobě. Podobně mohou pomoci nízké dávky antipsychotik.
Patří sem:
- somatoformní vegetativní dysfunkce
- hypochondrická porucha
- přetrvávající somatoformní bolestivá porucha
Číslo diagnózy je F45.
Neurotické poruchy
Neurotické poruchy jsou různorodou skupinou psychických poruch, u kterých bývá v popředí úzkost, strach a jejich tělesný doprovod. Tyto poruchy by se daly zjednodušeně definovat jako neurotické poruchy poruchy vyvolané stresem, které nejsou vyvolány žádným reálným nebezpečím. Úzkost se u těchto poruch může objevovat buď v náhlých záchvatech či typických situacích nebo jako trvalý fluktuující stav. Mohou se také projevovat jen tělesnými příznaky, kdy si člověk své úzkosti není vědom. Míra příznaků je tak velká, že omezuje pracovní život, rodinné soužití nebo prožívání volného času.
Příčiny
Příčiny u této skupiny poruch jsou většinou mnohočetné. Do určité míry je pohotovost k rozvoji úzkostnosti vrozená, záleží však také na výchově v dětství (problémem bývá předčasné oddělení od pečovatelů, odmítání, nadměrné trestání, kritizování, zneužívání, ale také vzor úzkostného rodiče, rozbroje mezi rodiči, problémy v dětském kolektivu).
Kombinace vrozené zranitelnosti a nepříznivých vlivů v dětství vede k vytvoření zranitelnosti pro budoucí neurózu. Dlouhodobý stres, zátěžové životní události, konflikty nebo nadměrné nároky v pozdějším životě pak vedou k odkrytí této zranitelnosti a rozvoji neurotických potíží.
Výskyt všech poruch z této skupiny je pouze odhadován. Zdá se, že v posledních desetiletích můžeme zaznamenat nárůst (60. léta kolem 15 %, v současnosti 35–40 %). Většina z těchto poruch se vyskytuje častěji u žen než u mužů. Jde většinou o poruchy, které bez léčby trvají mnoho let i celý život, nejčastěji s obdobími zhoršování a zlepšování. Spontánní vymizení je u většiny těchto poruch spíše vzácností než pravidlem. Většina z nich je však dobře léčitelná, pokud je indikovaná léčba zahájená včas.
Patří sem:
- agorafobie
- sociální fobie
- specifické fobie
- panická porucha
- generalizovaná úzkostná porucha
- smíšená úzkostně depresivní porucha
- obsedantně kompulzivní porucha
- reakce na stres a poruchy přizpůsobení
- disociativní poruchy
- somatoformní poruchy
- jiné neurotické poruchy
- F40 Fobické úzkostné poruchy
- F41 Jiné anxiózní poruchy
- F42 Obsedantně-nutkavá porucha
- F43 Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení
- F44 Disociativní (konverzní) poruchy
- F45 Somatoformní poruchy
- F48 Jiné neurotické poruchy
Úzkostně depresivní porucha
Úzkost jako příznak je nepříjemně vnímaný subjektivní pocit provázený pocity strachu, obav a ohrožení, které nejsou spojeny s konkrétním důvodem. Závažnost poruchy se hodnotí podle míry vlivu na kvalitu života.
K častým symptomům úzkostné poruchy patří:
- úzkost, strach, obavy;
- deprese;
- fobie;
- obsese;
- nesoustředěnost, podrážděnost, amnézie;
- poruchy spánku, únavnost;
- depersonalizace.
- kardiální příznaky: palpitace, tachykardie, bolesti na hrudi;
- respirační obtíže: dušnost, psychogenní astma;
- gastrointestinální příznaky: nechutenství, nauzea, zvracení, průjmy;
- psychogenní bolesti;
- neurologické symptomy: závratě, nestabilita, parestézie, svalové napětí, výpadky senzorických funkcí, poruchy polykání, pocity „knedlíku v krku“;
- další vegetativní příznaky: návaly horka, pocení;
- nevýkonnost;
- sebepoškozování, suicidální tendence.
- F40 Fobické úzkostné poruchy
- F41 Jiné anxiózní poruchy
- F42 Obsedantně-nutkavá porucha
Smíšená úzkostně depresivní porucha
Charakteristika: U smíšené úzkostně depresivní poruchy se mísí příznaky úzkosti s příznaky deprese, nicméně ani příznaků deprese, ani příznaků úzkosti není tolik, aby zdůvodňovaly diagnózu depresivní poruchy či některé z úzkostných poruch. Typická je trvalá nebo vracející se špatná nálada, obtížné soustředění nebo pocit „prázdna v hlavě“, obtíže s usínáním nebo udržením spánku, neklidný spánek, pocit únavy, nedostatku energie, podrážděnost, nadměrná ostražitost, tendence k plačtivosti po nepatrných podnětech, pesimistická očekávání do budoucna, očekávání horšího, nízké sebevědomí nebo pocity méněcennosti.
Farmakoterapie je velmi účinnou metodou léčby pro smíšenou úzkostně depresivní poruchu. Přes 50 % pacientů, kteří jsou léčeni antidepresivy, se výrazně zlepší nebo dosáhne úplné remise. U smíšené úzkostně depresivní poruchy jsou nejvíce účinná SSRI a SNRI. Z tricyklických antidepresiv je to zejména clomipramin, z moderních antidepresiv především SSRI, RIMA, SNRI.
Důležitým doplňkem farmakoterapie je u smíšené úzkostně depresivní poruchy psychoterapie. Nejčastěji bývá používána skupinová psychoterapie a kognitivně behaviorální terapie. Vzhledem k tomu, že jejich specifická účinnost u této poruchy nebyla studována, můžeme se jen opřít o zkušenosti vlastní a jiných, které svědčí o jejich dobré efektivitě.
Po zaléčení akutních příznaků by měla pokračovat udržovací a pak i profylaktická léčba, pro kterou platí podobné zásady, jako u depresivních poruch. Pacient by měl po zaléčení první epizody nemoci užívat léky ještě alespoň 6–9 měsíců, i když už žádné příznaky nemá. Pokud prodělal více než dvě nebo tři epizody, je vhodné, aby profylaktická léčba trvala nejméně dva roky, při více epizodách pět let, někdy však i celý život.
Číslo diagnózy MKN je F41.2. ( diagnoza F412 )
Generalizovaná úzkostná porucha
Charakteristika: Generalizovaná úzkostná porucha se většinou objevuje u zranitelných osob po dlouhotrvajícím stresu. Její příznaky se projevují pozvolna, nenápadně. Hlavním rysem je dělání si starostí, neustále zabývání se stresujícími myšlenkami.
Negativní očekávání, obavy z budoucího neštěstí, pocity „na pokraji svých sil“ vedou ke zhoršenému soustředění. Týkají se obvykle každodenního života, rodiny, práce a zdraví. Postižený si často uvědomuje, že si dělá starosti nadměrně, nicméně se nedokáže ubránit tomu, aby nad nimi nepřemýšlel. Cítí se ohrožený situacemi, které ho předtím netrápily. Často neví, proč se tak pořád trápí. Funguje to automaticky. Ruku v ruce s automatickými stresujícími myšlenkami jde zvýšené napětí, úzkost a vyčerpanost. Odpočinek je problémem.
Lidé trpící generalizovanou úzkostnou poruchou neumí odpočívat ani relaxovat. Neustále se vrtí, pociťují bolestivé napětí v hlavě, třes. Vesměs byli od malička citlivější a špatně snášeli kritiku, potřebovali často povzbuzovat od okolí. Aby byli pochválení, často se velmi snažili.
V obraze generalizované úzkostné poruchy dominuje nervozita, úzkost, napětí a tělesné příznaky, jako je třes, svalové napětí, závratě, nevolnost od žaludku, bolesti hlavy, bušení srdce, pocení a podobně. Většinou je zhoršen spánek, zejména večer se v hlavě honí řada starostí. Stav je velmi proměnlivý a většinou trvá léta. Paradoxně se u řady lidí potíže zhoršují, když nemají co dělat, například o dovolené nebo o víkendu.
Léčbou volby je psychoterapie; jak individuální, tak skupinová. Důležitý je také nácvik relaxace. Vysoce účinná je zejména kognitivně behaviorální terapie, která pacienta učí postupně kontrolovat obavy, zvládat úzkost a tělesné příznaky a systematicky řešit životní problémy.
Z farmakoterapie se užívají:
- Benzodiazepiny (zejména vysoce potentní: alprazolam a clonazepam) – bývají účinné až u 70–75 % postižených. I když farmakoterapie poruchy trvá obvykle 2–4 měsíce, u některých by měla trvat déle. Kolem 25 % nemocných má relaps v prvním měsíci po vysazení farmak a 60–80 % v průběhu dalšího roku. U všech benzodiazepinů hrozí rozvoj závislosti, u pacientů trpících generalizovanou úzkostnou poruchou se ho však není třeba přehnaně obávat. Účinek se objeví již u nižších dávek léků a pacienti obvykle nepotřebují zvyšovat dávku. Při náhlém vysazení se mohou objevit příznaky z vysazení, proto je při vysazování potřebné dávku snižovat postupně. Vhodná se jeví léčba plnou dávkou po dobu 8–16 týdnů s následným obdobím 3–4 týdnů postupné redukce dávky do úplného vysazení.
- Moderní antidepresiva (SSRI – paroxetin, citalopram, escitalopram a SNRI – velafaxin) –zdají se být už po měsíci až šesti týdnech podobně účinné jako benzodiazepiny a přitom mají minimální vedlejší účinky. V poslední době jsou tedy upřednostňovány před benzodiazepiny i u generalizované úzkostné poruchy, i když účinek nastupuje o něco později než u benzodiazepinů. Nevzniká na ně tolerance ani závislost a léčený není utlumen. V perspektivě 6 týdnů, což je pro pacienta s GAD perspektiva relativně krátká, se účinnost vyrovná benzodiazepinům.
- Jiné lékové skupiny – buspiron je účinný podobně jako vysoce potentní benzodiazepiny (alprazolam, clonazepam), ale nerozvíjí se na něj závislost.
Číslo diagnózy je F41.1 ( diagnoza F411 )
Anxiózně depresivní syndrom
Charakteristika: Anxiózní porucha osobnosti (anxiózní = úzkostný) bývá někdy označována také jako vyhýbavá. U jedince, který jí trpí, se projevují pocity neustálého napětí a obav. Lidé jsou přesvědčeni o své nešikovnosti, nedostatečnosti. Již předem se obávají, že budou odmítnuti a že budou v životě neúspěšní.
Z tohoto důvodu se již předem tito jedinci obávají kontaktů s druhými lidmi. Předem počítají s neúspěchem v navázání kontaktu. To má samozřejmě vliv na mnohé aktivity v životě, včetně pracovních povinností či úspěšného seznamování s opačným pohlavím. Tito lidé jsou též přesvědčeni o své podřízenosti vůči ostatním, a tak vždy vystupují v neadekvátně submisivní poloze.
Lidé s anxiózní poruchou osobnosti jsou velmi uzavření a úzkostliví, sice touží po navázání kontaktů s okolím, ale obávají se možného neúspěchu. Mají tedy následně tendenci se kontaktům spíše vyhýbat. Trpí svou velmi nízkou sebedůvěrou, která poznamenává veškeré jejich jednání.
Anxiózní poruchou osobnosti trpí jedno až dvě procenta populace. Léčbou je možné spíše usměrnit projevy poruchy do adekvátnější míry. Některé projevy je možné potlačit. Při léčbě se využívají léky, takzvaná anxiolytika, ty však přinášejí pouze dočasnou úlevu, proto se používají také antidepresiva.
Nejdůležitější roli v léčbě hraje psychoterapie, která je však vzhledem k povaze poruchy velmi problémová. Lidé s anxiózní poruchou mají těžko překonatelné obavy z toho, že je terapeut odmítne nebo že ho obtěžují. Je velmi těžké získat jejich důvěru, což je prvotní úkol správného psychoterapeuta.
Číslo diagnózy MKN je F41.
Posttraumatická stresová porucha
Charakteristika: Posttraumatická stresová porucha začíná jako opožděná nebo protrahovaná odpověď na stresovou událost nebo situaci (krátkého nebo dlouhého trvání) mimořádně ohrožující nebo katastrofické povahy‚ která je schopná způsobit silné rozrušení téměř u každého. Predisponující faktory‚ jako jsou rysy osobnosti (nutkavé‚ astenické) nebo neuróza v anamnéze‚ mohou snižovat práh vzniku tohoto syndromu nebo zhoršovat jeho průběh‚ ale pro vysvětlení jeho vzniku nejsou nutné ani dostačující. Typické jsou epizody znovuoživování traumatu v neodbytných vzpomínkách („flashbacks“)‚ snech nebo nočních můrách‚ které se objevují na přetrvávajícím pozadí pocitu tuposti a emoční oploštělosti‚ stranění se od lidí‚ netečnosti vůči okolí‚ anhedonie a vyhýbání se činnostem a situacím upomínajícím na traumatický zážitek. Obvykle se objevuje vegetativní hyperreaktivita a zvýšená bdělost‚ zesílené úlekové reakce a nespavost. S uvedenými příznaky je obvykle spojena úzkost a deprese a nejsou řídké ani suicidální myšlenky. Nástup následuje po traumatu s latencí od několika týdnů do několika měsíců. Průběh je kolísavý‚ ale ve většině případů dochází k úpravě. U malého počtu pacientů může nastat chronický průběh a trvalá změna osobnosti.
Tuto poruchu je možné poznat podle snížené hladiny kortizolu v krvi. Provádí se test krve.
Číslo diagnózy je F62.0. ( diagnoza F620 )
Hypochondrická porucha
Charakteristika: Postižený se stále obává a zabývá možností, že trpí nějakou závažnou tělesnou nemocí. Normální tělové pocity, které u většiny lidí zůstávají pod prahem pozornosti, monitoruje a ony se stálým sledováním zesilují. Hypochondrická porucha vede k těžkému utrpení postiženého, který žije v neustálém strachu z hrozící katastrofy vážné nemoci. Často je přítomna deprese a úzkost.
Hlavní problém léčby spočívá v tom, že většina hypochondrů se léčit nechce. Hypochondři, stejně jako schizofrenici, chtějí mít bludy. Léčba spočívá hlavně v konzultaci s psychiatrem nebo psychologem (nebo KBT) o hypochondrově problémech a poté se hovoří na téma rodiny a o rodinných vztazích. Jako podpůrnou léčbu lze použít farmakoterapii antidepresivy, mezi důležitější prvky ovlivňující léčbu patří také citová opora ze strany rodiny. Anxiolytika (proti úzkostným stavům) se při léčbě hypochondrické poruchy nepoužívají.
Číslo diagnózy se vztahuje do kategorie F45 Somatoformní poruchy.
Jednotlivé duševní/psychické nemoci naleznete v kapitole F Poruchy duševní a poruchy chování v rozmezí F00–F99 na www.uzis.cz.
Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © Borovit