Průvodce pacienta s Warfarinem

Co dělat a nedělat během léčby Warfarinem

Co byste dělat měli:

• Přísně dodržujte lékařem určené dávkování přípravku Warfarin.
• Absolvujte pravidelné kontroly INR (mezinárodně normalizovaný poměr – Quick).
• Jezte vyváženou stravu obsahující stabilní množství vitamínu K.
• Informujte svého lékaře o veškerých lécích (jak o lécích na předpis, tak o lécích volně prodejných) a bylinných/nutričních doplňcích, které užíváte. Rovněž sdělte svému ošetřujícímu lékaři (případně lékárníkovi), že začínáte či přestáváte užívat jiný lék nebo že jeho podávání měníte, a to dříve, než tak učiníte.
• Sledujte, zda nemáte nějaké známky krvácení.
• Každého lékaře (včetně zubního lékaře) informujte, že berete přípravek Warfarin.
• Noste u sebe kartičku warfarinizovaného pacienta.
• Objeví-li se u Vás jakékoliv známky krvácení nebo neobvyklé stavy/příznaky, neprodleně vyhledejte lékařskou pomoc.
• Přípravek Warfarin užívejte každý den ve stejnou dobu nalačno.
• Se svým lékařem hovořte o veškerých obavách, které v souvislosti s užíváním přípravku Warfarin máte.

Co byste dělat neměli:

• Neberte dvojnásobnou dávku přípravku Warfarin následující den, pokud jste předchozí den dávku vynechali. Informujte svého lékaře o vynechání dávky léku.
• Neměňte dávkování přípravku Warfarin, aniž byste to konzultovali se svým lékařem.
• Nezačínejte ani nepřestávejte užívat jakékoliv jiné léky nebo nutriční doplňky a ani neměňte dávkování již užívaných léků či doplňků bez porady s lékařem.
• Neprovádějte žádné drastické změny ve svém stravování bez konzultace s lékařem.
• Nezúčastňujte se činností a sportů, při kterých byste mohli utrpět traumatické zranění.
• Nepijte nadměrné množství alkoholu.
• Neužívejte přípravek Warfarin během těhotenství.

Co je Warfarin?

Warfarin je přípravek, který v játrech blokuje produkci bílkovin účastnících se procesu srážení krve a tím prodlužuje dobu vzniku krevní sraženiny. Jestliže Váš lékař chce, abyste Warfarin užívali, má Vaše tělo nadměrný sklon k tvorbě krevních sraženin anebo již krevní sraženiny vznikly v místech či se dostaly do míst, kde mohou způsobit závažný zdravotní problém (například plicní embolii nebo mozkovou mrtvici).

Mezi nejčastější indikace léčby přípravkem Warfarin patří:

• hluboká žilní trombóza: jedná se o sražení krve v cévách a vznik krevní sraženiny; krevní sraženina vzniká nejčastěji v žílách dolních končetin, ale může se vytvořit prakticky kdekoliv, zvláště u osob s předpoklady ke vzniku sraženin.
• plicní embolie: jedná se o náhlé a životu nebezpečné ucpání tepny krevní sraženinou, která doputovala do plic; častá komplikace hluboké žilní trombózy.
• síňová fibrilaci a flutter: jedná se o poruchy srdečního rytmu, jejichž zdroj se nachází v síních; ze síní neodchází veškerá krev a stagnující krev tak může vytvořit krevní sraženinu, která může po odtržení ze stěny síně způsobit mozkovou mrtvici.
• mechanická náhrada srdeční chlopně: na mechanické srdeční chlopni se mohou vytvořit krevní sraženiny, což vede k často závažné poruše funkce chlopně a následně k mozkové mrtvici; lidé s mechanickou náhradou srdeční chlopně musejí užívat přípravek Warfarin celoživotně.
• srdeční infarkt a srdeční selhání: někdy se Warfarin podává při srdečním infarktu nebo při selhání srdce, aby se snížilo riziko úmrtí a riziko dalšího srdečního infarktu a mozkové mrtvice.
• mozková mrtvice: pokud je mozková mrtvice způsobena krevní sraženinou, používá se Warfarin ke snížení rizika opakování.
• přechodný ischemický záchvat (transitorní ischemická ataka) neboli „náběh na mrtvici“: Warfarin se podává za účelem zabránění „dokončení“ mozkové mrtvice.
• určité chirurgické výkony: některé chirurgické výkony jsou spojeny s vysokým rizikem tvorby sraženin (například rozsáhlá ortopedická operace); Warfarin se podává přechodnou dobu po operaci jako prevence vzniku sraženiny.
• Warfarin se někdy podává i z důvodů, které zde nejsou uvedeny. Máte-li jakékoliv otázky nebo něčemu z uvedených informací nerozumíte, kontaktujte svého ošetřujícího lékaře.

Jak Warfarin funguje?

Warfarin částečně blokuje účinek vitamínu K v játrech. Vitamín K se podílí na tvorbě bílkovin nezbytných pro srážení krve. Vitamín K se přirozeně vyskytuje v různých potravinách (například v listové zelenině). Warfarin jednak snižuje schopnost těla vytvářet bílkoviny krevní srážlivosti, čímž zabraňuje vzniku patologických sraženin, jednak urychluje přirozený proces těla, při kterém se odbourávají sraženiny již vzniklé (přímý vliv na rozpouštění sraženin Warfarin nemá). Warfarin začíná snižovat rychlost srážení krve do 24 hodin od podání léku. Plný účinek Warfarinu by se pak měl dostavit do 72 až 96 hodin od podání léku. Během celé léčby je bezpodmínečně nutné dodržovat lékařem stanovené dávkovací schéma, aby nedocházelo ke kolísání hladiny Warfarinu v krvi.

Jak se zjišťuje účinnost léku Warfarin?

Účinnost léku Warfarin se zjišťuje pomocí krevního testu zvaného Quickův test a je vyjádřena prostřednictvím mezinárodně normalizovaného poměru INR. INR je poměr doby, během níž se vytvoří sraženina v plazmě z odebraného vzorku, a doby, v průběhu které vznikne sraženina v „normální“ plazmě ze standardizovaného vzorku. Například INR 2 znamená, že doba tvorby sraženiny je u sledovaného pacienta 2x delší než u zdravého neléčeného normalizovaného člověka. Ideální hodnoty INR se řídí dle indikace a zpravidla se pohybují v rozmezí 1,8–3,5.

Pakliže se tedy hodnota INR nachází v uvedeném rozmezí, znamená to, že účinnost léku Warfarin je v „terapeutických mezích“. Jakmile klesne hodnota INR pod 1,8, sráží se krev příliš rychle a vzniká riziko krevních sraženin. V takovém případě Vám lékař zvýší dávku přípravku Warfarin. Naopak překoná-li hodnota INR číslo 3,5, Vaše krev se sráží velice pomalu, v důsledku čehož jste vystaveni riziku krvácení. V této situaci Vám lékař dávku léku Warfarin sníží.

Jelikož přípravek Warfarin působí na každého člověka jinak, neexistuje univerzální dávkování, to se musí vždy určit zcela individuálně. Někteří lidé potřebují velmi malé dávky, jiní naopak dávky relativně vysoké. Doba, během níž je dosaženo optimální účinnosti, se rovněž liší, v krajních případech může trvat stanovení dávkování i několik týdnů. Dávka přípravku Warfarin, kterou potřebujete, je taková, která udržuje hodnotu INR v terapeutickém rozmezí. Hustotu krve, a tedy hodnotu INR může ovlivnit mnoho faktorů: změna stravování, změna podávaných léků, nová nemoc, ukončení užívání Warfarinu z důvodu lékařského zákroku a jiné.

V úvodu léčby jsou nezbytné pravidelné a časté kontroly hodnoty INR (zpočátku 2–3x týdně, poté 1x týdně). Po zjištění optimální dávky léku Warfarin je pak obvyklá frekvence kontrol 1x měsíčně. Někdy může lékař doporučit častější kontroly, zejména při kolísání hodnot.

Předávkování Warfarinem se projeví pouze při krvácení (krvácení se obtížně zastavuje), proto je tolik důležité provádět krevní testy zjišťující hodnotu INR pravidelně!

Dávkování léku Warfarin

Warfarin patří do kategorie léků známých jako léky s „úzkým rozmezím účinnosti“. U většiny indikací se cílový antikoagulační účinek pohybuje v rozmezí 1,8 až 3,0. U lidí s mechanickou náhradou srdeční chlopně a při určitých dalších onemocněních je rozmezí 2,5 až 3,5. Tato rozmezí představují všeobecná doporučení. Váš lékař může podle Vašeho zdravotního stavu stanovit rozmezí jiné.

Warfarin a lékové interakce

Warfarin má vliv na účinnost mnoha léků a mnoho léků pak ovlivňuje účinek Warfarinu. V obou případech se jedná jak o léky na předpis, tak o léky volně prodejné. Lékové interakce mohou hodnotu INR zvýšit (krev je pak příliš řídká a hrozí krvácení), nebo naopak snížit (krev je pak příliš hustá a hrozí vznik krevních sraženin).

Níže jsou uvedeny některé léky, které mohou ovlivnit účinnost přípravku Warfarin, což však neznamená, že daný lék užívat nesmíte. Znamená to, že na začátku užívání nového léku bude třeba kontrolovat hodnotu INR častěji. Zahájení, změnu či ukončení užívání jakéhokoliv léku (léku na předpis i léku volně prodejného) byste měli vždy konzultovat s lékařem.

Interakce s bylinnými léky

Rovněž bylinné léky a přípravek Warfarin na sebe vzájemně působí, tudíž zcela přírodní bylinný výrobek nemusí být ve spojení s Warfarinem bezpečný. Níže je uveden seznam některých interaktivních látek, rostlin, plodů a podobně. Jestliže se rozhodnete nějaký bylinný doplněk užívat, vždy se předtím poraďte s poskytovatelem zdravotní péče.

Warfarin a stravování

Warfarin blokuje účinek vitamínu K v játrech. Z toho vyplývá, že nadměrný přísun vitamínu K snižuje účinek Warfarinu, naopak jeho nedostatečný přísun účinek léku zesiluje. Mezi potraviny s nejvyšším množstvím vitamínu K patří listová zelenina s tmavozelenými listy. To neznamená, že ji musíte ze své stravy vyřadit. Tento druh zeleniny je totiž tělu prospěšný: má pozitivní vliv na srdce, na gastrointestinální trakt (díky vysokému obsahu vlákniny), zlepšuje zrak (díky vysokému obsahu luteinu) a podobně. Abyste mohli zařadit do svého jídelníčku listovou zeleninu s tmavozelenými listy i během užívání přípravku Warfarin, doporučuje se stravovat se stabilně. Tím je myšleno, že byste měli jíst každý týden stejné množství této zeleniny, ne jeden týden hodně a další týden žádnou. Bude-li Vaše strava obsahovat stále stejné množství vitamínu K, Warfarin i tělo se s tím vyrovnají. Jestliže však bude množství vitamínu K kolísat, bude kolísat i hodnota INR. A pamatujte, že i když má zelenina zelenou barvu, neznamená to, že je bohatá na vitamín K. Velké množství vitamínu K obsahuje pouze listová zelenina s tmavozelenými listy.

Příklady zeleniny bohaté na vitamín K: zelí, brokolice, špenát, locika lesní, kapusta kadeřavá, tuřín, brukev hořčičná, hlávkový salát (vyjma ledového salátu, který je na vitamín K chudý), růžičková kapusta, čekanka, brukev kapusta, květák (přestože má bílou barvu, patří do stejné čeledi jako brokolice).

Příklady zeleniny chudé na vitamín K: fazole, hrách, karotka, brambory, celer,
kukuřice, okurka, baklažán (lilek), rajče, paprika, cuketa.

Další opatření týkající se stravování

Doplňky stravy:Vitamín K lze najít v potravinových doplňcích, což neznamená, že je nemůžete užívat. Stejně jako u listové zeleniny s tmavozelenými listy platí, že je třeba přijímat konstantní množství vitamínu K. Pokud byste chtěli doplňky stravy začít užívat, poraďte se se svým lékařem. I zde platí, že na začátku užívání by se měla hodnota INR sledovat pozorněji.

Vitamíny: Které vitamíny můžete bezpečně konzumovat, když užíváte Warfarin? Seznam některých nejběžnějších vitamínů a jejich vliv na hodnotu INR

• Vitamíny B: nemají žádný vliv na INR.
• Vitamín C: až do 500 mg denně nemá žádný vliv na INR; dávky vyšší než 500 mg mohou hodnotu INR snížit.
• Vitamín E: až do 400 IU denně nemá žádný vliv na INR; dávky vyšší než 400 IU mohou hodnotu INR zvýšit.
• Multivitamíny: většina multivitamínů obsahuje malé množství vitamínu K. Chcete-li je užívat, berte je pravidelně každý den, abyste zabránili kolísání hladiny vitamínu K v těle. Pakliže multivitamíny chcete začít užívat, poraďte se se svým lékařem. Také v tomto případě platí, že na začátku užívání bude třeba sledovat hodnotu INR bedlivěji.

Alkohol: Alkohol ve střídmém množství (do 2 skleniček denně) bude mít na hodnotu INR malý vliv. Nadměrný příjem alkoholu hodnotu INR zvýší, protože jak alkohol, tak i Warfarin se metabolizují v játrech. Pokud máte problém s nadměrným příjmem alkoholu a berete Warfarin, promluvte si se svým lékařem. Tato kombinace Vás může vystavit vážnému riziku krvácení.

Nežádoucí účinky léku Warfarin

Nejzávažnějším nežádoucím účinkem přípravku Warfarin je krvácení. Abyste snížili nebezpečí krvácení, nechte si pravidelně kontrolovat hodnotu INR.

Dále sledujte tyto příznaky:

• krvácení z nosu;
• krvácení z dásní při čištění zubů;
• zvracení krve;
• výskyt krve v moči;
• stolice, která má červenou nebo černou barvu;
• neobvyklé modřiny;
• poranění, která nepřestávají krvácet;
• nadměrné krvácení během menstruace nebo neobvyklé krvácení z pochvy;
• bolesti hlavy, závratě nebo slabosti;
• neobvyklá bolest nebo otok.

Pokud dojde k mírnému krvácení (například z nosu nebo z dásní, které se během několika minut zastaví), obraťte se na svého lékaře. Pravděpodobně bude potřeba zkontrolovat hodnotu INR.

Pokud se u Vás objeví masivní krvácení (například zvracení krve nebo krvácení z nosu, které nelze zastavit), vyhledejte nejbližší lékařskou pohotovostní službu. Může to být známka závažného problému.

Pokud utrpíte jakýkoliv druh traumatického úrazu (například úraz při dopravní nehodě nebo pád na tvrdý povrch spojený s úderem do hlavy), je nutné neodkladné vyšetření na pohotovosti, aby se vyloučilo vnitřní krvácení.

Neodkladnou pomoc vyhledejte i v případě náhlého zhoršení či poškození zraku, při prudkých a neutichajících bolestech hlavy, v případě náhlého rozvoje neurologických příznaků (porucha hybnosti, zvracení bez nevolnosti, mdloby a podobně).

Další nežádoucí účinky

• Vypadávání vlasů: vypadávání vlasů nepředstavuje častý nežádoucí účinek léčby přípravkem Warfarin a je vratné.
• Vyrážka: pokud se u Vás po zahájení léčby přípravkem Warfarin objeví vyrážka, uvědomte svého lékaře.

Další upozornění

• Pokud jste těhotná nebo otěhotnět plánujete, uvědomte svého lékaře. Warfarin je pro nenarozené dítě nebezpečný a během těhotenství by se neměl užívat.
• Vyhýbejte se každé činnosti a sportu, při kterých si můžete přivodit traumatické zranění.
• Drobná řezná poranění a škrábnutí mohou krvácet déle než před léčbou Warfarinem. Jedná se vlastně o žádoucí účinek léčby, neboť krevní sraženina vzniká delší dobu. Na poraněné místo přitlačte čistý obvaz a počkejte, až se krvácení zastaví.
• Modřiny po tupých poraněních budou častější a větší. Snažte se být opatrní.

Často kladené otázky

• Ve kterou denní dobu mám Warfarin (Coumadin®) užívat?
  Nejdůležitější je pravidelnost, Warfarin byste tedy měli užívat každý den ve stejnou dobu. V ideálním případě byste ho měli brát večer, ale zvolte tu denní dobu, kdy na něj nezapomenete. Neužívejte Warfarin před kontrolou hodnoty INR pro případ, že bude třeba dávkování změnit.
• Mám užívat Warfarin s jídlem, nebo nalačno?
  Warfarin by se měl užívat nalačno, buď půl hodiny před jídlem, nebo hodinu po jídle. Jídlo absorpci léku zhoršuje. Lék se může vzít po lehké svačině, ale ne po větším jídle.
• Jak dlouho budu muset Warfarin užívat?
  Dobu, po kterou budete muset Warfarin užívat, určí Váš ošetřující lékař. Warfarin se používá k léčbě mnoha různých onemocnění. U některých je třeba ho užívat pouze po přechodnou dobu, u jiných celoživotně.
• Co mám dělat, pokud budu cestovat?
  V případě potřeby Vám může lékař zajistit sledování hodnoty INR po dobu, kdy budete pryč. Během cestování se snažte stabilně stravovat a vyhýbat nadměrnému pití alkoholu.
• Jak se mám připravit na chirurgický zákrok, zubní péči nebo některý typ invazivního postupu?
  Jestliže Vás čeká zákrok, který by Vás mohl vystavit riziku krvácení, informujte svého lékaře. Podle druhu zákroku bude nutné buď Warfarin vysadit, nebo přejít na alternativní způsob antikoagulace. Než přípravek Warfarin z jakéhokoliv důvodu vysadíte, poraďte se se svým lékařem, který Vaši léčbu přípravkem Warfarin vede.
• Kolik Warfarinu je příliš mnoho?
  Pro dávkování Warfarinu neexistuje žádné omezení. Vždy se užívá taková dávka léku, která udrží Vaši hodnotu INR v terapeutickém rozmezí. U některých lidí se může jednat o dávku velice malou, u jiných o relativně velkou. Jestli od přátel či známých uslyšíte, že berou nižší dávku než Vy, nenechte se tím znepokojit. Dávkování přípravku Warfarin je pro každého konkrétního pacienta individuální.

Upraveno z: Your Guide to Coumadin®/Warfarin Therapy (Váš průvodce léčbou přípravkem Coumadin®/Warfarin) , AHRQ Pub. No. 08-0028-A. Revidováno v srpnu 2008.

Překlad: Pavel Trusina

Odborná revize: MUDr. Martin Beránek

Jazyková korektura: Mgr. Jana Ženíšková