Slinné žlázy pod jazykem
Slinné žlázy v ústech jsou velké útvary uložené pod sliznicí, nebo i v podkoží a mezi svaly, mnohdy i relativně daleko od ústní dutiny, kam ústí dlouhými vývody.
Člověk má tři velké párové slinné žlázy:
- příušní slinná žláza (gl. parotis)
- podjazyková slinná žláza (gl. sublingualis)
- podčelistní slinná žláza (gl. submandibularis)
Slinné žlázy jsou lalůčkovité orgány oddělené od okolních tkání tenkým vazivovým obalem. Základní strukturou je takzvaný acinus, malý shluk buněk, které produkují sekret do jednoho vývodu.
Kromě toho se v ústní dutině nachází množství malých slinných žláz, které jsou umístěné v podslizničním vazivu ústní dutiny. Jsou to:
- pyskové žlázy (gl. labiales)
- tvářové žlázy (gl. buccales)
- stoličkové žlázy (gl. molares)
- patrové žlázy (gl. palatinae)
- jazykové žlázy (gl. linguales)
- Ebnerovy žlázy (gl. gustatoriae)
Dělení slinných žláz
Podle charakteru vylučovaných slin se žlázy dělí na serózní (produkující vodnatý sekret), mucinózní (produkující hlenovitý sekret) a smíšené.
Podle velikosti žlázy dělíme na velké a malé slinné žlázy (viz výše).
Ucpání
Přesná příčina ucpání slinných žláz není známá. Některé léky mohou způsobovat suchost v ústech a zvyšovat tak riziko vzniku tvorby kamenů. Jsou i některá onemocnění (například Sjögrenův syndrom), kdy je produkce slin snížena a ve slinných žlázách se tvoří kameny. Může to být způsobeno i odlišností tvaru kanálku, který je delší a níže položený, takže sliny hůře odtékají. Kamínky mohou způsobovat chronický zánět a opakovaně může docházet ke zduření žlázy při jídle, což je způsobeno špatným odtokem sliny kolem kaménku ve vývodu. Nebo mohou vést k akutním bolestivým zánětům postižené žlázy. Mohou také nastat zánětlivé komplikace na krku, rozšíří-li se zánět mimo žlázu do okolních tkání.
Léčba spočívá v kombinaci různých postupů – od cílené aplikace antibiotik přes stimulaci produkce slin pitnými kúrami, žvýkáním žvýkaček až po předepsání látek zvyšujících slinnou sekreci. Při léčbě se uplatňují i aplikace chladivých obkladů nebo chirurgická léčba. Chirurgie přichází na řadu spíše u dlouhodobějších zánětů nebo pokud jsou tyto způsobeny slinným kamenem.
Zánět
Sialoadenitis (anglicky sialadenitis) je zánětlivé postižení slinných žláz z celkových nebo místních příčin. Vyskytuje se při snížené tvorbě slin, snížené hygieně dutiny ústní, nesprávně léčené cukrovce, u nezdravého chrupu, u tvorby slinných kamínků.
Zánět slinných žláz se dělí dle původu na imunosialoadenitidy a infekční sialoedenitidy.
Imunosialoadenitidy: Tato skupina zahrnuje záněty na základě autoimunitní reakce. Nejznámější je Sjögrenův syndrom. Tato nemoc se projevuje ztrátou funkce slinné žlázy, tedy sníženou tvorbou slin.
Léčbou jsou imunosupresiva a kortikoidy.
Infekční sialoadenitidy: Tuto skupina se dělí na virové, bakteriální a specifické (syfilitické, tuberkulózní a plísňové) záněty.
Akutní virová sialoadenitida je známá jako příušnice. Jejím původcem jsou paramyxoviry, které mohou napadnout i sluchový nerv a může dojít k hluchotě. U mužů pak často dochází k postižení varlat a sterilitě. Virus je přenášen kapénkovou infekcí, pomnoží se v dýchacích cestách a dostává se do lymfatických uzlin a do slinných žláz. Postižená bývá příušní žláza, společně s ní mohou být zasaženy i žlázy podčelistní a podjazykové, což se projevuje jako těstovité a bolestivé zduření, kvůli kterému odstává ušní boltec. Nemocný má rovněž zvýšenou teplotu. Nemoc většinou odeznívá po 10 dnech. Léčí se pouze symptomy. Podávají se léky proti teplotě a bolesti.
Akutní bakteriální sialoadenitida je onemocnění, u kterého se většinou jedná o přestup infekce z dutiny ústní, což se častěji děje u dehydratace, snížené funkci slinné žlázy, špatné ústní hygieně, zánětech v ústní dutině a hltanu. Postižená žláza je zduřelá, kůže kolem ní zarudlá, z vývodu žlázy vytéká hnis. Pro potvrzení diagnózy se provádí ultrazvuk a odebrání hnisu na zjištění patogenu. Léčí se antibiotiky, nutná je rehydratace, podávají se sialogoga, pilokarpinové kapky, je nutné dodržovat zvýšenou ústní hygienu a podobně. V případě vytvoření abscesu je nutné provést zevní incizi společně s drenáží.
Chronické bakteriální sialoadenitidy se vyskytují u žláz, které jsou nějak postižené, například jsou rozšířeniny ve vývodech slinných žláz nebo je funkce žlázy narušená a tvorba slin snížená. Většinou se jedná o jednostranný zánět. Žláza je bolestivě zduřelá a tvoří se mléčně zakalená slina. Může dojít i k posunu do akutního stadia. Pro potvrzení diagnózy se provádí sialografie, RTG vývodů slinných žláz, kdy se aplikuje kontrastní látka, která ukáže ektázie vývodů. Chronické sialodenitidy se léčí při akutním stavu antibiotiky. Důležité jsou masáže žlázy, zvýšená hygiena ústní dutiny. Výjimečný je podvaz vývodů slinných žláz.
Chronické fibroproduktivní záněty – v těchto případech dochází k fibrotizování tkáně slinné žlázy a její destrukci a snížení tvorby slin. Tento stav se rovněž nazývá cirhóza slinné žlázy. Léčbou je ve většině případů operace, kdy se odejmou nefunkční žlázy, nutné je rovněž absolvovat vyšetření na možnou přítomnost nádoru.
Zánětlivé změny také mohou provázet přítomnost kaménků ve slinných žlázách, které dráždí okolní tkáň a ta následně reaguje zánětem. Pro vyšetření slinných žláz se používá fyzikální vyšetření (hlavně pohmat), ultrazvuk a také odběr bioptického vzorku tenkou jehlou, sialografie s kontrastní látkou, CT či magnetická rezonance.
Nádory
Jedná-li se o nádor, který je svojí povahou nezhoubný (benigní), může dojít k jeho pozvolnému růstu. Čím bude nádor větší, tím bude jeho pozdější odstranění obtížnější. Ale ani u původně nezhoubných nádorů nelze později vyloučit zvrat ve zhoubné bujení. Tyto maligní nádory slinných žláz, které se projevují zrychlením růstu a bolestivostí, mívají špatnou prognózu. Některé nádory jsou svojí povahou zhoubné (maligní) od samého začátku. Čím déle jsou ponechány maligní nádory slinných žláz ve tkáni, tím je vyšší riziko rozšíření nádoru mimo žlázu do krčních uzlin a vzdálených orgánů a riziko vzniku krčních nebo vzdálených metastáz.
Rakovina příušní žlázy se projevuje zduřením, které je dlouho nebolestivé. Většinou se objeví jen na jedné straně, takže bývá nápadné a pacient si je často sám nahmatá. Základem léčby adenomu příušní žlázy je chirurgický výkon. Rizikem však může být poškození právě onoho lícního nervu. U zhoubných nádorů nižšího stupně lze dosáhnout pomocí léčby až v 80 % remise (u vysoce zhoubných to může být jen 30 %), avšak karcinom příušní žlázy je problematický tím, že může docházet k recidivám (návratu onemocnění) i v odstupu několika let. V současné době ale jejich výskyt poklesl a prognóza se zlepšila.
Warthinův tumor neboli papilární cystadenolymfom se vyskytuje primárně v příušních slinných žlázách (5–10 % z celkového množství tumorů) převážně v mužské části populace, s klinickými projevy v páté až osmé věkové dekádě. Jeho výskyt v jiných lokalitách (například v drobných slinných žlázkách patra) je velmi vzácný. Upozorní na sebe nebolestivým těstovitým zduřením v dolním pólu příušní žlázy, které palpačně připomíná cystu. Tumor je tvořen soustavou cystických dutinek vystlaných eozinofilními cylindrickými buňkami, lymfoidní tkání a vazivem. Předpokládá se, že vzniká nejspíše proliferací žlázových struktur uskřinutých v průběhu embryonálního vývoje uvnitř lymfatické tkáně. Warthinův tumor patří mezi vzácnější benigní tumory slinných žláz. S ohledem na riziko mnohočetného nebo oboustranného výskytu v časovém horizontu několika let je nezbytná pooperační dispenzarizace. Ve sporných případech je vhodné doplnit klinické vyšetření ultrasonografickým, případně CT vyšetřením. Léčba je chirurgická, ve většině případů je pacient bez subjektivních obtíží a klinických známek pooperační recidivy.
Myxochondroepiteliom je smíšený nádor (pleomorfní adenom) vyskytující se ve slinných žlázách, zejména v gl. parotis. Roste pomalu, může však recidivovat, eventuálně může mít sklon k malignizaci. Nejčastější je u žen, bývá ohraničený, opouzdřený. Histologicky kromě žlázových struktur obsahuje tkáň podobnou chrupavce. Může metastazovat.
Glandula parotis tumor je epitelový nádor. Vyskytuje se převážně ve vyšším a středním věku, je pomalu rostoucí. Možné recidivy. Nádor často prorůstá do pouzdra, což zvyšuje možnost malignizace. Klinicky se projeví jako nebolestivé zduření. V histologickém obrazu se střídá více složek – epiteliomatózní složka s trabekulární, duktální, acinózní či solidní úpravou, dále složka myxoidní a chondroidní. Léčba je chirurgická.
Adenoidně cystický karcinom je zhoubný epitelový nádor slinných žláz, který tvoří přibližně 15 % těchto nádorů. Je typický svým pomalým, ale agresivním růstem s intra nebo perineurálním šířením. Často generalizuje krevní cestou především do plic, kde tyto metastázy mají pomalou progresi a doporučuje se jejich chirurgické odstranění.
Pleomorfní adenom je nejčastějším nádorem slinných žláz, tvoří cca 40 %. Vyskytuje se častěji u žen, průměrný věk pacientů je 44 let, ale nevynechává žádnou věkovou skupinu. V 80 % případů vychází z glandula parotis, dále i z ostatních velkých i malých slinných žláz. Makroskopicky imponuje jako kulatý až ovoidní nádor, pohyblivý, ohraničený, tužší konzistence, expanzivní růst nezpůsobuje parézu lícního nervu. Mikroskopicky je základní složkou epitel, myoepitelové buňky a mezenchymální stroma s kartilaginózní diferenciací, eventuálně s osteoidní metaplazií. Protože v oblasti příušní žlázy nemusí působit pacientovi dlouho žádné obtíže, délka anamnézy bývá několik roků, nikoliv výjimečně 20 až 30 let. V PLA dochází k sekundárním maligním změnám. Tato biologická konverze je částečně závislá na čase, po 15 letech trvání benigního tumoru dosahuje riziko maligního zvrhnutí 9,5 %. Unilaterální multiplicita byla prokázána v 1 % případů, u čtvrtiny PLA se vyskytly pseudopodie a satelitní uzlíky.
Malignita může mít u tohoto typu nádoru tři formy:
- karcinom v pleomorfním adenomu – jeho diagnóza se stanoví na podkladě maligních komponent ve zbytkovém adenomu
- karcinosarkom – pravý maligní smíšený nádor s průkazem malignity v epitelové i mezenchymální složce
- metastazující pleomorfní adenom – má vzhled benigního pleomorfního adenomu, avšak zakládá uzlinové i vzdálené metastázy, které rovněž vykazují benigní vzhled
Operace
Operace slinných žláz se provádí v celkové anestézii na centrálních operačních sálech ORL oddělení.
Podčelistní slinná žláza se odstraňuje vždy celá. Kožní řez je veden zevně na krku pod dolním okrajem žlázy, souběžně s hranou dolní čelisti, v délce 5–8 cm. Přes podkoží a sval napínající kůži se lékař dostane na žlázu, kterou postupně odstraní. To může být obtížné při větších zánětlivých srůstech v okolí žlázy. Cévy vedoucí kolem žlázy do tváře se podvážou. Chrání se pod žlázou probíhající nerv, který hýbe příslušnou polovinou jazyka. Blízko žlázy probíhají 2 tenké větve lícního nervu, které vedou ke svalům dolního rtu a kožnímu svalu na přední straně krku a inervují je. Tyto jemné větve se snaží operatéři chránit. Dále se vypreparuje a podváže vývod slinné žlázy do dutiny ústní. Do rány se zavede drén, vyvede se přes kůži zevně na krk a nasadí se na něj podtlaková nádobka (Redonův drén). Odsává tak z rány tekutinu s krví, která se po operaci v ráně tvoří. Rána se zašije ve 2 vrstvách a kůže na krku se šije „neviditelným“, intradermálním stehem. Zevně se přikládá na ránu kompresivní obvaz. Drén z rány se vytahuje 2. až 3. den po operaci, kožní steh 7. až 10. den. Je-li hojení rány normální, je pacient propuštěn z oddělení domů 5. až 7. den.
Příušní žláza. Operace příušní žlázy je náročnější a také rizikovější výkon. Kožní řez se vede těsně před ušním boltcem, dále pokračuje pod ušním lalůčkem dozadu za boltec a odtud se řez stáčí dolů podél kývače na krk. Obnaží se příušní žláza. Vyhledá se kožní nerv vedoucí k ušnímu lalůčku, ale protože brání přístupu ke žláze, zpravidla se přerušuje. Největším rizikem operace příušní žlázy je poškození lícního nervu, který prochází přímo žlázou a inervuje mimické svaly obličeje. Základem operace je proto vyhledání kmene lícního nervu při jeho vstupu do žlázy a dále preparace všech jeho větví procházejících žlázou. Tato část operace se provádí s pomocí takzvaných lupových brýlí, které zvětšují obraz operačního pole. Cílené vyhledání lícního nervu dává větší naději, že nerv nebude poškozen, než odstraňování nádoru ze žlázy „naslepo“ bez identifikace nervu. Nepodaří-li se najít hlavní kmen nervu, snaží se operatér identifikovat jeho periferní větve po výstupu ze žlázy a po nich pak postupuje zpět k hlavnímu kmeni. Většina nádorů příušní žlázy je umístěna v její zevní části, tedy zevně od lícního nervu. V tom případě se odstraňuje jen zevní část žlázy s nádorem zevně od nervu a její vnitřní část se ponechá. Vždy se lékař snaží odstranit spolu s nádorem co největší část okolní zdravé tkáně žlázy, aby byla jistota, že byl nádor odstraněn celý. Je-li z předoperačního vyšetření podezření, že se jedná o zhoubný nádor, odstraňuje se příušní žláza celá, tedy i s částí žlázy ležící vně od nervu. I v tomto případě se lékaři snaží zachovat lícní nerv. Je-li však rozsah nádoru takový, že by při snaze o zachování nervu hrozilo, že zhoubný nádor nebude odstraněn celý, musí se v zájmu odstranění nádoru lícní nerv obětovat, a to se všemi důsledky na pohyblivost mimických svalů. Jsou-li na krku přítomny zvětšené uzliny, odstraňují se. Do rány se zavede drén, vyvede se přes kůži zevně na krk a nasadí se na něj podtlaková nádobka (Redonův drén), která odsává z rány tekutinu s krví a sliny, které se po operaci v ráně tvoří. Rána se šije ve 2 vrstvách a kůže se šije většinou jednotlivými stehy. Zevně se přikládá kompresivní obvaz. Drén z rány se vytahuje 2. až 3. den po operaci, kožní stehy postupně 7. až 10. den. Probíhá-li hojení rány normálně, je pacient propuštěn z oddělení domů 10. až 14. den. Došlo-li pooperačně k poruše funkce lícního nervu, který nebyl při operaci přerušen, dostává pacient léky na zlepšení obnovy funkce nervu a po zhojení rány následuje rehabilitace. To prodlouží dobu hospitalizace. Větší část rehabilitace je již možno absolvovat ambulantně.
Očekávaný výsledek
Po odstranění útvaru ve žláze nebo celé slinné žlázy následuje na základě histologického vyšetření rozhodnutí o dalším postupu léčby (například jen pravidelné kontroly a sledování, další operace, ozáření a podobně)
Komplikace
Nejsou časté a nepřesahují počet komplikací jiných odborných pracovišť, vyskytují se do 5 %. U operace podčelistní žlázy může dojít k porušení jemných větví lícního nervu, které vedou v její blízkosti. To má za následek poruchu hybnosti dolního rtu a ústního koutku nebo poruchu kožního svalu na přední straně krku na příslušné straně. Mohlo by také dojít k poranění nervu, který hýbe jazykem (plazení jazyka), což by mělo za následek poruchu hybnosti a časem postupnou atrofii, zmenšení poloviny jazyka na příslušné straně. Výjimečně může dojít k většímu pooperačnímu krvácení v ráně, které by si vynutilo operační revizi rány. Může též dojít k prodloužení hojení rány způsobené infekcí, která se léčí podáním celkových či lokálních antibiotik.
U operace příušní žlázy je nejzávažnější komplikací poranění lícního nervu. Úplné přerušení nervu se projeví poruchou hybnosti mimických svalů obličeje na příslušné straně (nemožnost zavřít oko a nebezpečí osychání rohovky, pokles dolního víčka, slzení oka, nemožnost tvořit vrásky na čele, usmát se, cenit zuby, možnost vytékání sliny postiženým ústním koutkem, celkový pokles poloviny obličeje). K pooperační poruše hybnosti však může dojít i bez přerušení nervu, kdy je nerv dočasně zhmožděn, je oteklý a má porušeno cévní zásobení. Takové poruchy hybnosti se zpravidla do 3–6 měsíců upraví, někdy může docházet ke zlepšování i déle než 1 rok po operaci. V případě, že byl nerv zcela přerušen, dá se přerušený úsek nervu nahradit jiným, zpravidla kožním nervem. Za dobrý výsledek operace se považuje zachované klidové napětí svalů, které se projeví klidovou symetrií obličeje. Hybnosti mimických svalů však nedosáhneme.
Další možnou komplikací po částečném odstranění příušní žlázy je pooperační slinná píštěl, která se léčí zevní kompresí a léky tlumícími tvorbu slin. Píštěl může přetrvávat i několik týdnů, ale nakonec se zhojí. Při přerušení kožního nervu v úvodu operace dojde k poruše citlivosti ušního lalůčku. Po odstranění celé příušní žlázy, která je poměrně velká, dojde k propadnutí kůže v tomto místě a určité asymetrii obličeje po operaci. Dalším problémem po operaci příušní žlázy může být vznik patologické poruchy inervace potních žlázek kůže v oblasti příušní žlázy, kolem čelistního kloubu, ve spánku a za boltcem, což se projeví zvýšeným pocením, zarudnutím a nepříjemnými pocity až bolestmi v této oblasti (takzvaný syndrom Freyové). Vzniká za 3–12 měsíců po operaci asi u 10–20 % pacientů. Medikamentózní ovlivnění těchto potíží je z dlouhodobého hlediska problematické.
Autor: © svevi
Foto: © Sobo